Цикл «Ризик-менеджмент та врегулювання збитків»

У попередніх статтях ми розглядали процес врегулювання збитків через призму операційного ризику та аналізували ситуації, коли помилки у врегулюванні ставали джерелом фінансових, юридичних або репутаційних втрат для страховика. Проте навіть найдосконаліші процедури не здатні усунути одну фундаментальну особливість страхового бізнесу — інформаційну асиметрію.

Коли відбувається страховий випадок, страховик майже ніколи не є безпосереднім свідком події. Він змушений відновлювати картину того, що сталося, на підставі документів, пояснень, фотографій, висновків експертів та інших джерел інформації. Значна частина цієї інформації надходить від самого клієнта або осіб, які прямо чи опосередковано зацікавлені в результатах врегулювання. Після настання збитку виникає той самий виклик, про який ми говорили в циклі про андеррайтинг: страховик змушений приймати рішення в умовах неповної інформації.

На щастя, переважна більшість клієнтів є добросовісними. Вони дійсно повідомляють про реальні події та очікують справедливого відшкодування. Проте історія страхування показує, що поруч із добросовісними клієнтами завжди існуватимуть ті, хто сприймає страховий випадок як можливість отримати додаткову вигоду. Іноді йдеться про перебільшення розміру збитку. Іноді — про приховування окремих фактів. А іноді — про повністю вигадану подію, якої взагалі не було.

Саме тому ризик шахрайства залишається одним із ключових ризиків процесу врегулювання. Причому його небезпека полягає не лише в прямих фінансових втратах. Успішно реалізована шахрайська схема часто означає, що страховик не зміг виявити проблему на ранньому етапі, а отже в його процесах або контролях існують певні слабкі місця. Боротьба зі страховим шахрайством давно стала не лише питанням безпеки, а й важливим елементом управління ризиками.

Найдорожче шахрайство починається з правдоподібної історії

Коли люди чують словосполучення «страхове шахрайство», вони часто уявляють грубі та очевидні спроби обману. Наприклад, вигадану крадіжку автомобіля або повністю сфальсифікований страховий випадок. Насправді більшість успішних шахрайських схем працюють зовсім інакше. Їхня сила полягає в правдоподібності. Найнебезпечніші шахраї не вигадують неймовірні історії. Вони використовують події, які цілком могли відбутися в реальному житті.

Одним із найвідоміших прикладів є так звані схеми «Crash for Cash», які протягом багатьох років створювали серйозні проблеми для британських страховиків. Суть таких схем полягала в навмисному створенні дорожньо-транспортних пригод або імітації обставин, за яких відповідальність покладалася на іншу сторону. У багатьох випадках подія дійсно виглядала як звичайна аварія. Були пошкоджені автомобілі, існували свідки, оформлювалися всі необхідні документи. Лише детальний аналіз дозволяв виявити повторювані зв’язки між учасниками пригод, однакові схеми поведінки або інші ознаки організованого шахрайства. Британські страховики та правоохоронні органи витратили роки на боротьбу з такими схемами.

Не менш повчальними є випадки зі страхування майна. У міжнародній практиці неодноразово фіксувалися ситуації, коли після пожежі або затоплення до переліку пошкодженого майна поступово додавалися об’єкти, які фактично не постраждали або взагалі не перебували на місці події. Особливо часто подібні спроби траплялися після великих катастроф, коли масштаби збитків ускладнювали детальну перевірку кожного елемента майна. З точки зору шахрая така схема виглядає досить безпечною. Реальний страховий випадок уже стався, тому додаткові вимоги здаються менш підозрілими і ця правдоподібність і робить подібні схеми небезпечними для страховика.

Дуже показовими є приклади з медичного страхування. У багатьох країнах страховики регулярно виявляють схеми, пов’язані з виставленням рахунків за послуги, які фактично не надавалися або були надані в меншому обсязі. Особливість таких випадків полягає в тому, що окремий рахунок часто виглядає абсолютно нормальним. Підозри виникають лише після аналізу великих масивів даних, коли стає помітно, що певна клініка або окремий лікар демонструють статистику, яка суттєво відрізняється від середньоринкових показників.

Усі ці приклади демонструють одну важливу закономірність. Найуспішніше шахрайство рідко будується на відвертій брехні. Значно частіше воно спирається на поєднання реальних фактів, неповної інформації та добре продуманої легенди. Завдання врегулювальника полягає не в тому, щоб шукати шахрайство в кожному клієнті. Його завдання — зберігати професійний скептицизм і пам’ятати, що навіть найбільш переконлива історія потребує перевірки.

Для власника ризику шахрайства це означає дуже просту річ. Чим правдоподібнішою виглядає історія, тим обережніше іноді потрібно до неї ставитися. Адже найбільші втрати страховики часто зазнають не через грубі помилки, а через ситуації, які на перший погляд здавалися абсолютно звичайними.

Коли шахрайство стає бізнесом

Якщо індивідуальне страхове шахрайство зазвичай будується навколо окремого страхувальника та окремого збитку, то організовані схеми працюють за зовсім іншою логікою. Їхня мета полягає не в отриманні одноразової виплати, а в створенні механізму систематичного отримання коштів від страховиків. Організоване шахрайство становить особливу небезпеку для ринку. Такі схеми можуть існувати роками, залишаючись непоміченими завдяки тому, що кожен окремий випадок виглядає цілком правдоподібно.

Одним із найбільш складних напрямів традиційно вважається страхування вантажів. Міжнародна практика знає чимало випадків, коли шахрайство будувалося навколо нібито пошкоджених або втрачених товарів. У деяких схемах учасники навмисно декларували пошкодження вантажу під час транспортування, хоча товар залишався придатним для продажу. В інших випадках створювалися складні ланцюги посередників, через які частина вантажу фактично зникала ще до моменту прибуття до пункту призначення. Морські страховики та страхувальники вантажів регулярно стикаються з ситуаціями, коли документи формально підтверджують збиток, але детальне розслідування виявляє змову між кількома учасниками логістичного процесу.

Не менш цікаві приклади можна знайти у страхуванні суден. У міжнародній практиці неодноразово розслідувалися випадки навмисного затоплення або пошкодження застарілих суден. Зазвичай такі схеми виникали в періоди падіння ринку морських перевезень, коли експлуатація окремих суден ставала економічно невигідною. Для шахраїв страхове відшкодування виглядало більш привабливим, ніж подальше використання або продаж судна. Морські страховики приділяють особливу увагу технічному стану суден, історії їх експлуатації та обставинам аварій. Досвід показує, що випадковий шторм іноді виявляється значно менш випадковим, ніж здається на перший погляд.

Досить специфічними є схеми у страхуванні фінансових ризиків та торговельних кредитів. Тут предметом шахрайства стає вже не майно і не транспортний засіб, а фінансові зобов’язання. У міжнародній практиці відомі випадки створення фіктивних компаній, які укладали між собою контракти, формували штучну дебіторську заборгованість, а потім заявляли про неможливість її погашення. Для страховика такі випадки особливо складні, оскільки всі документи на перший погляд можуть виглядати абсолютно законними. Лише детальний аналіз господарських зв’язків дозволяє зрозуміти, що заборгованість фактично ніколи не мала економічного змісту.

Цікаві приклади можна знайти й у страхуванні творів мистецтва та предметів колекціонування. Тут шахрайство часто пов’язане не з самим фактом збитку, а з оцінкою вартості об’єкта. Відомі випадки, коли страхувальники суттєво завищували вартість картин, антикваріату або колекційних предметів, а після їх зникнення або пошкодження претендували на значно більші виплати, ніж реальна ринкова ціна майна. Для страховика такі збитки становлять особливий виклик, оскільки незалежна оцінка унікальних об’єктів нерідко сама по собі є складним і дорогим процесом.

Окремої уваги заслуговує агрострахування. У різних країнах страховики неодноразово стикалися зі спробами завищення площ пошкоджених посівів або перебільшення наслідків несприятливих погодних явищ. Особливість таких випадків полягає в тому, що збитки часто охоплюють великі території та значну кількість господарств одночасно. Сучасні страховики дедалі активніше використовують супутникові знімки, геоінформаційні системи та інші технології дистанційного моніторингу для перевірки заявлених збитків.

Усі ці приклади демонструють важливу закономірність. Організоване шахрайство майже ніколи не обмежується одним клієнтом або одним страховим випадком. Воно використовує особливості конкретного виду страхування, залучає кількох учасників і спирається на прогалини в процедурах контролю. Сучасна боротьба з шахрайством дедалі більше нагадує роботу аналітиків та ризик-менеджерів. Їхнє завдання полягає не лише в перевірці окремих документів, а й у виявленні закономірностей, які дозволяють побачити схему до того, як вона завдасть значних збитків страховій компанії.

Коли страховий випадок справжній, а збиток — ні

Багато людей вважають, що страхове шахрайство обов’язково пов’язане з вигаданими подіями або навмисним обманом страховика щодо самого факту настання збитку. Насправді міжнародна практика показує, що значна частина шахрайських дій виникає вже після цілком реального страхового випадку. Пожежа дійсно сталася. Шторм дійсно пошкодив майно. Аварія дійсно відбулася. Проблема полягає в тому, що після цього окремі учасники процесу починають поступово збільшувати масштаб наслідків події, намагаючись отримати більшу компенсацію, ніж передбачає договір страхування.

Особливо часто такі ситуації виникають у страхуванні майна підприємств після великих катастрофічних подій. Наприклад, після масштабних повеней у Європі страховики неодноразово повідомляли про випадки, коли до переліку пошкодженого майна включалися об’єкти, які фактично були несправними або непридатними до експлуатації ще до настання повені. Формально збиток існував. Вода дійсно потрапила на територію підприємства. Але окремі страхувальники намагалися використати ситуацію для оновлення обладнання або списання активів, які давно потребували заміни. Для врегулювальника такі випадки є особливо складними, оскільки межа між реальними наслідками події та спробою отримати додаткову вигоду часто є дуже тонкою.

Ще складнішою є ситуація у страхуванні перерви у виробництві. Після великої пожежі або аварії підприємство може зазнати не лише матеріальних збитків, а й втратити частину майбутніх доходів. Визначення таких втрат часто стає предметом суперечок між страховиком і страхувальником. У міжнародній практиці відомі випадки, коли компанії намагалися включити до розрахунків не лише реальні наслідки події, а й проблеми, які існували в бізнесі задовго до страхового випадку. Для врегулювальника це означає необхідність аналізувати не лише факт збитку, а й економічну історію підприємства за декілька попередніх років.

Цікаві приклади можна знайти й у страхуванні відповідальності виробників продукції. Після відкликання товарів з ринку через виявлені дефекти нерідко виникають спроби включити до страхового відшкодування витрати, які лише опосередковано пов’язані з самим інцидентом. Маркетингові кампанії, модернізація виробничих процесів, заміна обладнання або внутрішні організаційні зміни можуть подаватися як наслідок страхового випадку, хоча фактично частина цих витрат була б необхідною навіть без нього. Подібні збитки часто потребують залучення фінансових експертів та аудиторів.

Ще більш незвичними є випадки з енергетичного страхування. Після аварій на електростанціях або об’єктах енергетичної інфраструктури страховики нерідко стикаються зі спробами включити до складу збитку роботи з модернізації обладнання. Логіка зрозуміла: якщо все одно необхідно проводити ремонт, чому б не встановити більш сучасне обладнання за рахунок страхового відшкодування? Проте саме тут проходить межа між відновленням попереднього стану об’єкта та його покращенням. Для страховика різниця може вимірюватися мільйонами доларів.

Особливість усіх цих випадків полягає в тому, що вони майже ніколи не виглядають як класичне шахрайство. Подія була реальною. Збиток існує. Документи справжні. Виявити проблему значно складніше, ніж у випадку повністю вигаданого страхового випадку. Від врегулювальника вимагається не лише перевірка фактів, а й глибоке розуміння економічної логіки заявлених вимог. Багато міжнародних страховиків вважають подібні ситуації одним із найскладніших видів страхового шахрайства.

Для власника ризику шахрайства головний урок тут полягає в тому, що найбільш небезпечні спроби обману часто виникають не до страхового випадку і навіть не під час нього, а вже після того, як подія офіційно визнана страховою. Саме тоді з’являється спокуса перетворити реальний збиток на інструмент вирішення інших проблем бізнесу або отримання додаткової фінансової вигоди.

Чому боротьба з шахрайством починається не з підозр, а з даних

Ще двадцять або тридцять років тому боротьба зі страховим шахрайством значною мірою залежала від досвіду окремих врегулювальників, які помічали підозрілі обставини, звертали увагу на суперечності в документах або виявляли нетипову поведінку клієнтів. Цей досвід залишається надзвичайно важливим і сьогодні. Проте масштаби сучасного страхового бізнесу давно перевищили можливості людини аналізувати всі ризики виключно вручну. Якщо велика страхова компанія щороку врегульовує десятки або сотні тисяч збитків, жоден навіть найдосвідченіший фахівець не здатен побачити всі закономірності без допомоги сучасних інструментів аналізу.

Останніми роками боротьба зі страховим шахрайством дедалі більше спирається на аналіз даних. Багато шахрайських схем стають помітними лише тоді, коли страховик починає аналізувати не окрему справу, а весь масив інформації. Наприклад, одна заява про збиток може виглядати абсолютно нормально. Проте після об’єднання тисяч подібних випадків раптом виявляється, що в різних справах регулярно фігурують одні й ті самі адреси, номери телефонів, ремонтні організації, медичні заклади або посередники. Такі зв’язки часто дозволяють виявити організовані схеми, які роками залишалися непоміченими.

Показовим є досвід британського страхового ринку у боротьбі зі схемами «Crash for Cash». Значна частина таких схем була виявлена не завдяки окремим свідченням або випадковим викриттям, а через аналіз великих масивів даних. Страховики почали зіставляти інформацію про учасників ДТП, ремонтні підприємства, медичних експертів та юридичних представників. Те, що виглядало як десятки незалежних страхових випадків, поступово перетворилося на карту зв’язків між учасниками організованих груп. Без використання сучасної аналітики побачити ці закономірності було б практично неможливо.

Не менш важливим інструментом стає обмін інформацією між страховиками. Шахраї рідко обмежуються однією компанією. Якщо схема виявилася успішною, вона зазвичай використовується проти кількох страховиків одночасно. В багатьох країнах створені спеціальні бази даних, які дозволяють страховикам обмінюватися інформацією про підозрілі випадки, осіб або організації. Для ризик-менеджера це хороший приклад того, як співпраця між конкурентами може бути ефективнішою за ізольовані дії кожної окремої компанії.

Останніми роками дедалі більшого значення набувають інструменти штучного інтелекту та машинного навчання. Їхня головна перевага полягає не в тому, що вони автоматично визначають шахрайство. Насправді більшість сучасних систем працює значно обережніше. Вони допомагають виділяти нетипові випадки, визначати аномалії та формувати перелік справ, які потребують додаткової перевірки. Остаточне рішення, як і раніше, залишається за людиною. Проте сучасні технології дозволяють значно ефективніше використовувати ресурси підрозділів врегулювання та боротьби з шахрайством.

Водночас досвід показує, що навіть найкращі аналітичні системи не можуть повністю замінити професійне судження. Багато гучних викриттів починалися з простого запитання врегулювальника: «Чому ця історія виглядає дивно?» Успішна боротьба зі страховим шахрайством завжди поєднує технології, процедури контролю та професійний досвід працівників. Якщо хоча б один із цих елементів відсутній, ефективність усієї системи суттєво знижується.

Для власника ризику шахрайства це має важливий практичний висновок. Сучасне шахрайство рідко виявляється завдяки випадковій підозрі або інтуїції. Значно частіше його виявляють дані, аналітика та системна робота з інформацією. Саме тому управління ризиком шахрайства сьогодні дедалі більше нагадує управління будь-яким іншим ризиком страховика: воно базується на фактах, закономірностях та здатності вчасно помічати сигнали, які свідчать про потенційну проблему.

Висновки

У попередніх статтях циклу ми говорили про операційний ризик у врегулюванні та про помилки, які можуть коштувати страховикові значних втрат. У цій статті ми розглянули ще одну важливу складову ризикового профілю процесу врегулювання — ризик шахрайства.

Ми побачили, що страхове шахрайство далеко не завжди пов’язане з повністю вигаданими страховими випадками. Значно частіше воно маскується під цілком правдоподібні події або виникає вже після реального збитку. Його виявлення вимагає від врегулювальника не лише знання процедур, а й професійного скептицизму, уважності до деталей та розуміння економічної логіки заявлених вимог.

Окрему увагу ми приділили організованому шахрайству, яке використовує особливості різних видів страхування — від вантажів і суден до фінансових ризиків та агрострахування. Такі схеми демонструють, що боротьба з шахрайством давно перестала бути завданням окремого працівника. Вона стала системною функцією, яка потребує аналітики, обміну інформацією та ефективних контролів.

Нарешті, ми побачили, що сучасна протидія шахрайству дедалі більше спирається на дані та технології. Проте навіть найсучасніші системи не скасовують ролі професійного судження. Поєднання якісних даних, ефективних процесів та досвідчених фахівців дозволяє страховикові захищати себе від одного з найстаріших ризиків страхового бізнесу.

У наступні статті циклу ми поговоримо про те, що часто залишається поза увагою клієнтів і навіть частини працівників страхових компаній. Ми розглянемо, як саме врегулювання збитків допомагає страховикові краще розуміти власні ризики, виявляти слабкі місця в продуктах, процедурах та андеррайтингу. Адже найцінніші уроки для майбутніх рішень нерідко народжуються там, де страховик стикається з реальними наслідками своїх попередніх рішень.

Сергій БАБИЧ